姓名

性别

出生日期

入学年月

保留入学前

所在学院

录取专业

层次（本科）

班级

学号

高考类别

□文科 □理科 □艺术 □体育

三校生(□文理 □艺术 □体育)

考生号

保留入学资格时间

年    月    日至      年    月     日

保留入学资格原因

□精神疾病 □传染疾病 □其它疾病 □其它原因：应征入伍等

保

留

入

学

申

请

书

申请人签名：

年   月   日

学院意见：

班主任（签名）：

分管院长（签名、盖章）：

年   月   日

招生部门意见：

经办人（签名）：

部门负责人（签名、盖章）：

年   月   日

学籍管理部门意见：

经办人（签名）：

部门负责人（签名、盖章）：

年   月   日

学校意见：

分管校长（签名、盖章）：

年   月   日

学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于     年  月  日保留入学资格。该生学籍变动信息已报省教育厅备案，并于    年  月  日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

经办人（签名、盖章）：

年   月   日